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Dossier Déserts médicaux, la débrouille pour se faire soigner

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Santé en milieu rural - Déserts médicaux, la débrouille pour se faire soigner
s.maillards.maillard

Seule une installation contrôlée des médecins généralistes peut freiner l’avancée des déserts de santé en milieu rural. En attendant, l’offre de soins s’y organise tant bien que mal.

­Comme « mon grand-père qui attendait la relève en 1914 qui n’est jamais venue, j’attends la relève », explique Pierre Lévisse, médecin généraliste à Lederzeele, dans le Nord. Après quarante ans d’activité, le praticien de 67 ans voudrait prendre sa retraite. Mais il ne partira pas sans repreneur. « On peut légalement arrêter, mais c’est moralement intenable­. Je n’oserai plus sortir dans la rue. Et je n’ai pas consacré deux tiers de ma vie à une région pour la fuir comme un voleur. Alors je tiens. »

Les derniers médecins de campagne

À l’instar de huit médecins généralistes sur dix en France, Pierre Lévisse ne parvient pas à répondre aux sollicitations de tous ses patients. Comme sept sur dix de ses confrères (selon la Drees en 2020, service statistique du ministère de la Santé), il estime aussi que l’offre de soins dans sa zone est insuffisante et s’attend à ce qu’elle baisse dans les années à venir. Les déserts médicaux en France ont progressé, ce ne sont plus seulement les patients qui le disent.

« Qui veut la peau des généralistes ? », se demande le docteur Jean-Paul Hamon, dans son livre paru en octobre aux éditions Albin-Michel. « La population augmente, vieillit et le nombre de médecins pour la soigner s’effondre. Depuis trente ans, les gouvernements successifs savaient la catastrophe sanitaire qui se préparait. Mais, obsédés par l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale, ils n’ont rien fait. » Le directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie estime que 5,4 millions de Français n’ont pas de médecin traitant. « Saturés de tra­vail, les docteurs ne peuvent plus accepter de nouveaux patients, alerte Jean-Paul Hamon. Ce mouvement n’est pas près de s’arrêter. »

Si la pénurie touche certains milieux urbains, c’est surtout la population rurale qui trinque. Preuve en est avec le premier baromètre santé, publié en décembre par l’Association des maires de France (AMF) et la Mutualité française : un Français habitant en zone rurale vit en moyenne deux ans de moins qu’un citadin. Cet écart était de trois mois en 1990 !

En cause, selon l’AMF, une offre de soins mal répartie, qui se rétracte inexorablement. 11,3 % de Français habitent un désert médical en 2019, selon le baromètre santé. Soit 7,4 millions, contre 5,7 millions en 2016. Ces personnes, selon la définition de la mutualité, ne sont pas sans docteurs, mais bénéficient en moyenne de moins de 2,5 consultations de médecine générale par an. « Si rien n’est fait, la situation va s’aggraver », prévient l’AMF, car de nombreux praticiens s’apprêtent à prendre leur retraite.

Des privilèges entretenus

« Dans les grandes villes et les zones touristiques, les confrères peuvent partir à l’âge de la retraite, reprend le docteur Lévisse. Nous, en campagne, on n’a pas de repreneurs. Ce sont les effets prolongés du numerus clausus qui a limité le nombre de médecins de 1971 à 2019. »

C’est aussi l’effet d’une libre installation des généralistes en France. « Les jeunes recherchent la proximité des hôpitaux et des spécialistes, ils restent souvent dans le giron de leur fac. Et l’État se contente, pour seule réponse, de multiplier les contrôles sur notre dos, comme en agriculture. » Alors Pierre Lévisse, qui depuis trois ans recherche un associé si ce n’est un successeur, vient d’ouvrir dans son département une antenne de l’ACCDM, l’Association nationale de citoyens contre les déserts médicaux. Lancée en 2016 par le Mayennais Maxime Lebigot, elle milite en faveur d’un égal accès aux soins et de la régulation de l’installation des médecins.

« Pourquoi les généralistes ont le droit d’exercer où ils veulent ? Parce que 19 % des députés de la Commission des affaires sociales à l’Assemblée nationale sont des médecins, déplore le président du collectif citoyen. Ils ont la main mise sur le système de santé. » En novembre, le député socialiste de la Mayenne, Guillaume Garot, a défendu, dans sa troisième version, un projet de loi contre la désertification médicale et proposé un cadre plus strict de l’installation des médecins. Le texte a été rejeté par la majorité. « Des millions de Français n’ont pas accès aux soins alors que c’est prévu par la Constitution, poursuit Maxime Lebigot. Nous payons tous nos impôts. Ce n’est pas normal ! »

Une action contre l’État

Pour se faire entendre, l’ACCDM a fait appel à l’avocate Corinne Lepage, qui a adressé, le 11 janvier, un recours gracieux au Premier ministre, Jean Castex, et au ministre de la Santé, Olivier Véran, leur réclamant l’égalité de soins. « Ils ont un délai de deux mois pour répondre. S’ils ne font rien, ce sera l’équivalent d’un non. Nous saisirons alors le Conseil d’État pour lui demander de juger la légalité de leur refus d’agir. »

En attendant, médecins, communes et patients cherchent des solutions. Le docteur Patrick Laine, de Saulnot, en Haute-Saône, a déposé une annonce sur le Bon coin - il a été suivi par une équipe de France Télévisions - lancé une pétition, initié un collectif de maires… En vain. En décembre, il a ouvert une antenne de l’ACCDM. « À 71 ans, je suis fatigué. Depuis le 1er novembre, j’ai arrêté les consultations et ne fais que les visites à domicile pour les personnes isolées. Je parcours jusqu’à 800 km par semaine, pour quelque 120 visites. J’ai attrapé la Covid, je m’en suis sorti. Mais je suis fatigué. J’ai dit aux patients que je m’arrêtais le 31 mars. Au quotidien j’entends : “J’arrêterai de me soigner si vous partez” ou “J’espère m’en aller avant vous”. » Le docteur Laine, qui jusqu’en novembre comptait 2 000 patients (la moyenne est de 875 par médecin), réclame la régulation des installations.

À Beaumont-le-Roger, dans l’Eure, le pharmacien Antoine Hue, fils de médecin, estime lui aussi indispensable une régulation des installations des généralistes, à l’instar de sa profession, soumise à restrictions. En attendant, il œuvre avec la municipalité et les autres professionnels de santé pour maintenir l’offre de soins sur la commune, à travers un pôle de santé libéral et ambulatoire. « C’est une force pour attirer les jeunes en campagne. Nous sommes une vingtaine : des médecins, des infirmières, des kinés, une orthophoniste… Nous avons l’habitude de travailler ensemble. C’est très vivant. Nous recherchons un sixième médecin pour assurer davantage de visites à domicile. »

La télémédecine citadine

Pour pallier la faible densité médicale, les téléconsultations sont défendues comme « la solution » par l’État. Jusqu’ici restreintes, elles ont explosé durant la pandémie : la France est passée de 100 000 actes en 2019 à 4,5 millions pour le seul mois d’avril 2020. Mais ces rendez-vous ont été pris par des citadins (la majorité en région parisienne) et dans quatre cas sur cinq par des patients de moins de 70 ans. La télémédecine serait incompatible avec les deux tiers des pathologies, estiment, par ailleurs, les généralistes qui rappellent qu’un désert médical se double souvent d’un désert numérique. Plus efficace, la délégation aux pharmaciens de la vaccination antigrippale a libéré l’équivalent de 30 consultations par médecin et par an et pourrait être l’une des issues choisies - encore en discussion - pour la vaccination anti-Covid.

Les Infirmières de pratique avancée (IPA) sont également mises en avant par l’État pour améliorer l’offre de soins. C’est l’option prise par Saint-Pons-de-Thomières, dans l’Hérault. Son IPA intervient pour des soins de premiers secours et chez les patients avec des pathologies chroniques stables. Mais en France, seule cinquante infirmières ont obtenu le statut alors qu’il en faudrait 50 000. L’obstacle majeur tient au fait que leur rémunération revient à la commune. Et si les surenchères vont bon train entre collectivités pour attirer les généralistes, peu sont capables d’aller jusque-là, tout comme de s’offrir des médecins salariés. Elles optent en majorité pour la mise à disposition de locaux ou le financement de matériel médical. Mais ces mesures n’attirent pas les plus jeunes qui estiment bien gagner leur vie, note le docteur Jean-Paul Hamon. Ils souhaitent d’abord bénéficier d’un accompagnement humain et professionnel pour eux et leur conjoint.

Des communes font aussi appel à des médecins étrangers, à l’instar de La Chapelle-d’Aligné, dans la Sarthe, qui sur ses trois généralistes comptent une Roumaine et un Bulgare. Ce dernier a récupéré 2 800 patients et travaille 12 heures par jour. Mais la formule ne fonctionne pas à chaque fois. La pénurie de soignants en zone rurale venant à gagner tous les professionnels de santé, la commune sarthoise recherche aussi un dentiste : un praticien bulgare était sur les rangs, il a été retoqué par l’Ordre des dentistes faute de maîtriser la langue.

Le plan des Allemands

Confrontée aux déserts médicaux, l’Allemagne a mis en place le « Bedarfsplan », un dispositif de régulation des installations. Les généralistes ne sont conventionnés auprès de la Sécurité sociale que dans les zones où le nombre de médecins par habitant est inférieur à un seuil fixé par les autorités. L’âge des populations entre également en considération. Seules les nouvelles installations sont concernées. Mais en quelques années, l’Allemagne a vu revenir les médecins dans ses campagnes. Dans la zone sous-dotée du Land de Hesse, les autorités peuvent accorder jusqu’à 66 000 euros sur cinq ans à un médecin pour encourager son installation. Enfin, des bus médicaux sillonnent désormais les campagnes du pays.

Par Rosanne Aries, Alexis Dufumier, Camille Penet et Aude Richard

Patrick Laine, médecin généraliste, 71 ans : « Mes patients me disent : “Docteur, j’espère partir avant vous ”.  » © Patricia Louis
Antoine Hue, pharmacien : « Une équipe pluridisciplinaire favorise l’installation des jeunes médecins. » © AmaCom Communication
Recrutement : le système D des communes

« L’un de nos médecins généralistes est parti à la retraite fin décembre, explique Audrey Macon, adjointe au maire de Gurgy, dans l’Yonne. Nombre de ses patients ont fait renouveler leur ordonnance avant son départ, car nous n’avons pas encore trouvé de successeur. » Pourtant, la commune de 1 700 habitants n’est pas en reste. Deux autres généralistes y sont déjà installés, en plus d’une remplaçante. « Nous savons que ça n’est pas suffisant, d’autant plus qu’il faut assurer des visites à domicile. »

Depuis octobre, la mairie multiplie ainsi les démarches pour dénicher un troisième généraliste. Elle a déposé une annonce sur le site de TF1, SOS villages. « Nous avons reçu un appel, le rendez-vous a été fixé mi-janvier, mais le candidat n’est pas venu. » Une réunion a été organisée avec le conseil départemental, l’ordre des médecins et l’Agence régionale de santé. Un cabinet de recrutement prospectant à l’étranger a été sollicité. Mais à la manière de ceux dédiés à l’agriculture, ils peinent à trouver des postulants. Et leurs prestations, sans garantie de résultats, peuvent s’élever jusqu’à 15 000 euros. « Les jeunes médecins craignent toujours de s’installer dans un endroit perdu. Mais ce n’est pas le cas à Gurgy. Nous avons une école, des commerces, des axes routiers… Le plus judicieux serait d’à nouveau orienter les projecteurs médiatiques sur les communes de France pour leur montrer de quoi il s’agit réellement. »

Audrey Macon, adjointe au maire de Gurgy, dans l’Yonne (1 700 habitants). © Audrey Macon
La commune rurale de Puget-Ville (Var) a créé un cabinet médical et recherche un médecin pour remplacer celui qui prend sa retraite. © Alexie Valois
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Cet article est paru dans La France Agricole

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